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これまでブルンストロームステージ（BRS）上肢・手指・下肢の臨床実践法を詳しく解説してきました。
〇BRSシリーズ関連記事：
▶【実録】ブルンストロームステージ上肢の臨床実践法
▶【実録】ブルンストロームステージ手指の重症度別・臨床実践ガイド
▶【実録】BRS下肢が歩行に直結する理由｜評価の落とし穴と臨床実践のコツ
そのシリーズの中で、「病的反射と腱反射の組み合わせが大切」とお伝えしてきました。
でも、こんな場面ありませんか？
「バビンスキー反射を評価したけど、で、これが何を意味するの？」
「腱反射が亢進しているとカルテに書かれていても、それを治療にどう活かせばいい？」
「Fugl-Meyer Assessment（FMA）に腱反射が入っているのはわかったけど、なぜ必要なのかがピンとこない……。」
評価ができても、「そこから何を読み取るか」が言えないと、それはまだ検査の代行です。
この記事では、病的反射と腱反射の意義から病態解釈、そしてBRS下肢ステージと組み合わせた予後予測まで、臨床思考の流れをまるごとお伝えします。
病的反射と腱反射の評価で、私たちが本当に理解すべきポイントは以下の3つです。
●病的反射と腱反射は「3階建ての確認」が必要。脳のネットワーク（3階）、脳～脊髄（2階）と脊髄～筋（1階）を分けて読む
●バビンスキー反射＋腱反射の4つの組み合わせパターンで、病態と障害部位が分類できる
●BRSと反射所見を掛け合わせることで、回復の道筋が予測できる
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病的反射と腱反射の意義：なぜリハビリで評価するのか？
リハビリの臨床では、医師の診察項目と思われがちな「病的反射・腱反射」ですが、実はFugl-Meyer Assessment（FMA）というグローバルスタンダードの評価指標の中にも腱反射が含まれています。
それには、ちゃんとした理由があります。
病的反射と腱反射って、医師がやる検査じゃないの？
理学療法士がなんで評価する必要があるの？
私たちが評価するのは、「動きを診る」ためだけじゃなくて、「なぜ動かないのか」の根拠を持つためやで。
反射の結果が、その根拠の一つになるねん。
へぇ～そうなんだ！？
解説が楽しみだな。
病的反射と腱反射は「3階建て構造」で理解する
運動を実行するとき、脳から出た指令は脊髄を経由して筋肉へ届きます。
この経路でどこに障害があるかを確認するのが、反射評価の本質です。
【3階：運動プログラムと出力の決定（脳のネットワーク）】
●行為を実行するためには、あらゆる感覚情報や記憶を基に運動プログラムと筋出力を決める必要があります。
詳しい解説は、過去の記事がわかりやすいです。
運動プログラムを作るために脳のネットワークではどのような活動をしているかをまとめています。
▶「なぜ脳の病気で手足が動かなくなるの？」脳科学から運動麻痺を理解する｜ぷぴぽ＠脳科学が大好物な脳卒中認定理学療法士
▶(有料記事)Vol.1：【完璧図解でまるわかり】感覚が運動をつくる：運動前の脳内準備-感覚統合と運動前野の役割-｜ぷぴぽ＠脳科学が大好物な脳卒中認定理学療法士
【2階：錐体路（脳～脊髄）】
病的反射（バビンスキー反射など）で確認
↓
「脳から脊髄への抑制制御が機能」しているかをみる
脳からの脊髄への抑制制御って何のこと？
病的反射が出ると立位や歩行などで邪魔になってしまうねん。
だから、脳から脊髄へ抑制を効かせているわけやな。
補足運動野との関わりが大きいことがいわれてるで。
そうなんだ。
あと、病的反射って、なんで正常な人には出ないの？
バビンスキー反射は、実は赤ちゃんのときは陽性反応（正常）として出る反射なんやで。
脳が成熟するにつれて、上位の神経（錐体路）が脊髄の反射を「抑制」するようになるんや。
その抑制が脳卒中などで外れると、消えていたはずの反射が再び顔を出すわけやな。
これが病的反射の正体です。
この説明を聞くと、
「病的反射が出る＝脳レベルの抑制が外れている＝錐体路障害がある」という図式が腑に落ちます。
バビンスキー反射と錐体路を詳しく知りたい方は、この論文がわかりやすいです。
今井樹,他：Babinski徴候と理学療法.理学療法とちぎ,2023.13:81-86.
【1階：反射弓（脊髄～筋）】
腱反射（膝蓋腱反射・アキレス腱反射など）で確認
↓
「脊髄レベルの反射回路」が生きているかをみる
これは、前回の記事で詳しく紹介していたよね。
そうやな。
BRS上肢の記事の評価2に詳しくまとめてたわ。
▶重症者編：意識障害や完全麻痺ケースでのBRS評価法：【実録】ブルンストロームステージ上肢の臨床実践法｜ヤマ脳勉強ブログ
Fugl-Meyer Assessment（FMA）に腱反射が含まれる理由
FMAは脳卒中後の運動機能回復を定量評価する国際標準ツールです。その中に腱反射の項目が含まれています。
理由は明確で、脳卒中後の回復過程で腱反射は変化するからです。
| 脳卒中上下肢の状態 | 腱反射 |
| 弛緩性 | 反射消失 |
| 筋緊張が徐々に出現 | 正常化 |
| 痙縮へ移行 | ※１亢進or著明な亢進 |
※1あくまで非麻痺側に比べ麻痺側の腱反射がどうか？を評価しているので、左右差をみるて判断することが必要です。
この変化の流れは、BRSステージの過程と対応しています。
つまり腱反射は「今どのステージにいるか」を裏付ける指標になります。
FMA下肢の項目で確認していきましょう。
■（FMAのE-Ⅰの項目）深部腱反射が健側と比較して麻痺側は消失していないか。両側とも消失していたらそれは正常と判断する。
■（FMAのE-Ⅴの項目）深部腱反射が健側と比較して麻痺側はどの程度亢進しているか。これは、分離運動がしっかりある方のみ評価します。
たしか、BRSって痙縮へ移行してきたら回復してるっていう判断だったよね？
結論から言うと、それは回復してるとはいわないねん。
BRSとFMAは、腱反射をみる視点が少し違っていて、FMAでは分離運動がしっかりしている（FMAのE-Ⅳの項目が満点）条件下で深部腱反射が亢進しているかをみていくから、必ずしも痙縮＝回復とはならんわけやな。
えっ、よくわからないよ。
もうちょっとわかりやすく説明して？
■完全麻痺の場合→腱反射が亢進（健側と比較して）＝正常ではない（脳からの抑制が出来ていない）
■分離運動可の場合→腱反射が亢進・減弱＝正常（健側と同じ）。
■分離運動可の場合→腱反射が著明な亢進（健側と比較して）＝正常ではない。
つまり、いずれにしても健側と比較して明らかに麻痺側の腱反射が亢進していたら、それは脳からの抑制が出来ていないってことやから注意が必要やで。
FMA評価（下肢）の評価方法がとてもわかりやすく解説されいます。
▶【2024年版】ヒューゲルメイヤー評価表！下肢編/fugl meyer assessment/カットオフと予後予測｜STROKE LAB
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臨床推論につなげる：病的反射と腱反射の4パターン
病的反射の代表格であるバビンスキー反射と、膝蓋腱反射の組み合わせでみていきます。
評価は必ず左右差を比較することが前提です。
健側と比較した患側の変化を読むことが、臨床判断の根拠になります。
| バビンスキー反射 | 膝蓋腱反射 | 解釈 |
| 例1 陽性 | 亢進（左右差あり） | 錐体路障害あり |
| 例2 陽性 | 減弱・消失（左右差あり） | 錐体路障害の急性期 |
| 例3 陽性 | 正常（左右差なし） | 錐体路障害あり ※２回復の兆しあり |
| 例4 陰性 | 減弱・消失（左右差あり） | 下位運動ニューロン障害 |
※2例3の場合、両側広範囲の脳血管障害や脳幹障害、脊髄損傷などの両側性の障害がないことが前提です。
なるほど！
この組み合わせを覚えておくと、臨床判断がしやすいね。
バビンスキー反射を基準として、腱反射がどうなってるかをみると現在の状態がわかりやすいで。
詳しく解説していくで。
例1：バビンスキー反射陽性＋腱反射亢進（左右差あり）
▷「錐体路障害」が確立している状態
脳からの抑制が外れ（バビンスキー反射陽性）、かつ脊髄レベルの反射回路が過興奮している（腱反射亢進）状態です。
■急性期を過ぎて痙性麻痺へ移行している、またはすでに痙縮が出現しているケースに多く見られます。
この状態って、よくないよね？
確かに！
ただちに痙縮が進行しないよう評価・介入を進めていく必要があるな。
次のアクション：
評価：痙縮の程度の評価（Modified Ashworth Scale:MAS）
介入：※3痙縮が進行しないようなアプローチ、装具の検討、ストレッチやポジショニング
※3：脳からの抑制不十分という観点からみると、運動の負荷量に対して脳の制御が追いついていない可能性があります。少し難易度を低く調整（独歩→歩行器歩行）したり、足底感覚を歩行中認識できているか等を考慮したアプローチが必要となります。
例2：バビンスキー反射陽性＋腱反射減弱・消失（左右差あり）
▷錐体路障害の急性期。反射弓自体にも影響が出ている状態
■脳卒中の超急性期では、錐体路障害があっても腱反射がまだ亢進していない（むしろ消失している）ことがあります。これは機能乖離（diaschisis）と呼ばれます。脳卒中では、脳のダメージによって脊髄の興奮性も一時的に落ちてしまうことがあります。さらに、脳のネットワーク（コネクティビティ）で強いつながりがもつ部位と連絡しているところが一時的にシャットダウンしてしまいます。
これって、脳のネットワークは新幹線を例に教えてくれてたやつだよね？
よく覚えとったやん。
もう一度確認したかったら、脳機能はまずざっくり「全体像」をつかむを読んでみてな。
■一方で脊髄損傷では、ショック状態（スパイナルショック）と呼ばれ、脊髄損傷以下のレベルの反射の消失、弛緩性麻痺、自律神経障害が生じます。
| 特徴 | 脳の機能乖離 （diaschisis） | 脊髄のショック状態 （スパイナルショック） |
| 主な障害部位 | 脳（大脳、脳幹、小脳） | 脊髄（頚髄～腰髄） |
| 主な症状 | 認知・記憶・行動・感情の障害、運動麻痺、感覚障害など | 損傷以下の反射消失、弛緩性麻痺、自律神経障害 |
| 意識 | 低下～障害されることが多い | 通常は清明（意識はある） |
| 麻痺の性質 | 弛緩性麻痺～痙性麻痺（筋肉が突っ張る）に移行しやすい | 弛緩性麻痺（ふにゃふにゃ）～後に痙性麻痺へ移行 |
| 期間 | 多くは2～3週間で改善 | 24時間～3週間継続 |
バビンスキー反射が出ているのに腱反射が消失って、なんか変な感じだね。
そこが面白いところやな。
バビンスキー反射は上位運動ニューロン（脳～脊髄）の障害を示していて、腱反射は下位運動ニューロン（脊髄の反射弓）の状態をみているからこういう現象になるねん。
なるほどね！
ちなみに、臨床では例2のケースって実際多いの？
急性期では、被殻・視床出血とかで多くみられるな。
視床は感覚の大部分を大脳皮質へ中継する重要なハブやから、一時的に運動麻痺や感覚障害が出現しやすいねん。
血腫の吸収と共に機能乖離が解除されて、機能回復が起こる例があるで。
次のアクション：
評価：経過観察を優先。数日後に腱反射が出現・亢進してくれば、痙性麻痺への移行が近いサインと捉えておく。
介入：超急性期では、立位・歩行練習などの強い刺激によって機能乖離の解除が遅れるという研究結果もあるため、注意が必要です。必要であれば、追加評価のタイミングを決めておく。痙縮の程度の評価（Modified Ashworth Scale:MAS）など。
例3：バビンスキー反射陽性＋腱反射正常（左右差なし）
▷錐体路障害軽度、または機能乖離（diaschisis）から回復の兆しが出ている段階
■バビンスキー反射は腱反射よりも鋭敏に錐体路障害を検出するため、腱反射が正常に見えても錐体路には何らかの影響が残っている状態です。
「左右差がないから安心」ではなく、バビンスキー反射陽性という事実は見落とさないことが重要で、患者の状態をしっかり評価していくことが必要です。
患者さんの状態をしっかり評価って具体的にどうしたらいいんだろう？
患者さんの錐体路障害の程度が強くなっていないかと、分離運動や感覚機能などの機能乖離によってマスクされていた部分の改善がないかなどの評価が重要やな。
次のアクション：
評価：分離運動や感覚機能の詳細な評価。動ける患者さんであれば、抗重力位（立位・歩行）での支持性やバランス機能の評価。
介入：姿勢が変わったときに隠れた運動の拙劣さや共同運動の影響が出ないかを確認する。
例4：バビンスキー反射陰性＋腱反射減弱・消失（左右差あり）
▷下位運動ニューロンの障害、または筋原性障害の可能性
■錐体路（上位運動ニューロン）への障害はない（バビンスキー反射陰性）。しかし、反射弓（下位運動ニューロン）のどこかに問題がある状態です。脳卒中ではなく、末梢神経・神経根・筋の障害を疑う必要があります。
疑うべき疾患の例（分類別）：
末梢神経障害：ギランバレー症候群（GBS）、慢性炎症性脱髄性多発神経炎（CIDP）など
神経根・脊髄障害：腰椎椎間板ヘルニア、腰痛脊柱管狭窄症など
筋原性障害：ミオパチー（神経経路は正常でも筋自体の出力が低下）
次のアクション：
評価：画像所見・他の身体所見と照合し、脳卒中との鑑別を念頭に置いて医師への情報共有を優先する。
介入：過用性筋力低下（過度な運動によるさらなる筋力低下）に注意しながら適切な負荷での運動療法。
ここの評価って、運動療法で負荷を決める上では大切だよね。
過用性筋力低下に注意しながらって具体的にどうすればいいの？
疲労度やバイタルサインを確認しながら、進めるのが大事やな。
特に翌日に筋疲労が残り過ぎていたら、前日の運動負荷が高すぎたって判断できるで。
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BRSステージ＋反射評価で「回復の道筋」を予測する
ここがこの記事の核心です。
BRSと反射所見を別々に見るのではなく、掛け合わせて読むことで、「今この患者さんはどの回復段階にいて、次に何が起きるか」が予測できるようになります。
BRSでステージを決めたら終わりじゃないってことか……。
BRSステージは「今の場所」を示す地図やけど、反射所見は「次にどこへ向かうか」を示す羅針盤なんやで。
BRSステージⅠ（弛緩性麻痺）×反射所見
ケースA：ステージⅠ＋バビンスキー反射陽性＋腱反射亢進
錐体路障害は明確。
■意識障害ありなら、弛緩状態でも「痙性麻痺への移行が進んでいく可能性が高い。」
■意識障害なしなら、弛緩状態でも「※4BRSステージⅡ、Ⅲへ進む可能性がある。」と読める。
今のうちに関節拘縮予防・ポジショニング、麻痺側の管理を徹底しておく意義が高い。
※4：ただし、脳損傷の程度によります。脳画像上で皮質脊髄路の障害が大きい場合は、この限りではないので、注意が必要です。
ケースB：ステージⅠ＋バビンスキー反射陽性＋腱反射消失（急性期）
機能乖離（diaschisis）の状態の可能性。（脳画像で皮質脊髄路の脳損傷の程度による。）
■腱反射が出現してくれば回復の兆しとして捉えられる。
↓
腱反射の再出現を追跡評価すると共に、※5機能乖離の解除しやすい運動療法を選択する。
※5：機能乖離の解除しやすい運動療法については、上記記事の例2次のアクションを参照してください。
BRSステージⅢ（共同運動）×反射所見
ケースA：腱反射が著しく亢進
痙縮が強く、分離運動への移行に時間がかかる可能性がある。
↓
痙縮の管理（ストレッチ、装具、ボツリヌス療法の検討など）を先行する必要があると判断できる。
ケースB：腱反射が正常～軽度亢進
痙縮が比較的軽い段階。分離運動への移行が比較的スムーズに進む可能性がある。
↓
積極的な随意運動練習・課題指向型練習を優先する方針を立てやすい。
BRSステージⅤ～Ⅵ（分離運動）×反射所見
ケースA：軽症に見えても、腱反射に左右差があり、バビンスキー反射が陽性
検査上では、左右差がないように見えても分離運動の障害が隠れている可能性がある。
↓
抗重力位（片脚立位など）や歩行速度・質に隠れた機能低下が残存していないか評価していく。
ケースB：BRSステージⅥで反射も正常（左右差なし）。しかし歩行の質に違和感がある
動的立位バランスや歩行を評価したが、健側と比較し左右差がない場合。
↓
体幹機能・固有感覚・注意機能など評価とは別の要因への評価シフトを考えるサインとして捉えられる。
反射ってどのくらいの頻度で評価すればいいの？
もしかして、毎日！？
毎日測る必要はないで。
ステージが変わるタイミングとか、短期目標（1～2週間）クリアできた時とかで確認する習慣をつけるといいで。
特に急性期～回復期初期は変化が速いから、追跡評価が予後予測の精度を上げることに直結するんやで。
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まとめ：「今日の反射所見」が明日のリハビリ目標をつくる
病的反射と腱反射は、単なる神経学的チェックの「儀式」ではありません。
●病的反射は脳～脊髄（上位運動ニューロン）の抑制機能が外れているかを示すサイン
●腱反射は脊髄～筋（反射弓＝下位運動ニューロン）の興奮性の状態を示すバロメーター
●この2つを組み合わせることで、障害部位と回復段階の両方を同時に読み取れる
そして、BRSステージと掛け合わせることで、
「今がステージⅠだから弛緩期のケアをする」という受け身の思考
↓
「腱反射が出始めたから痙性麻痺を強めないために管理の準備をする」という先読みの臨床思考
へ切り替わります。
「バビンスキー反射陽性、膝蓋腱反射亢進、BRS下肢ステージⅡ移行期と判断。痙縮管理を優先しつつ、屈曲共同運動パターンの出現に備えたポジショニングの計画を立案」。
こう言語化できて初めて、根拠のある評価になります。
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最後までお読みいただきありがとうございました。
以上、ヤマでした～。
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