【実録】ブルンストロームステージ下肢が歩行に直結する理由：評価の落とし穴と臨床実践のコツ｜ヤマ脳勉強ブログ

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これまでブルンストロームステージ（BRS）上肢・手指の臨床実践法について詳しく解説してきました。

前回の上肢についての記事が確認できます。
▶【実録】ブルンストロームステージ手指の重症度別・臨床実践ガイド
▶【実録】ブルンストロームステージ上肢の臨床実践法

今回のテーマは、「BRS下肢の重症度別臨床実践法」です。

「座っているときは足首が動くのに、なぜ立つとできないの？」
「分離運動がしっかりできているのに、歩く時だけ足が棒みたいになる……？」
「麻痺はほぼないはずなのに、患者さんが『足が重たい』と言うのはなぜ？」

こんな疑問、臨床でぶつかったことはありませんか？

BRS下肢の評価は、上肢や手指と大きく違う点が2点あります。それは、
◆「評価の肢位が検査ごとに変わる」こと
◆「歩行という全身運動と切り離せない」ことです。

数字のステージを当てはめるだけでは、、目の前の患者さんの「なぜ歩けないのか」は見えてきません。
この記事では、重症者・軽症者それぞれの視点で、教科書には載っていない臨床のリアルをお伝えします。

ブルンストロームステージを暗記しない覚え方についての人気記事です。
▶知らないと損する！脳卒中後の回復過程もわかる暗記しないブルンストロームステージの覚え方

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ブルンストロームステージ下肢評価のおさらい

BRS下肢評価は、上肢や手指と違う点があります。
それは、評価肢位が「臥位（ステージⅠ～Ⅲ）→座位（ステージⅣ、Ⅵ）→立位（Ⅴ、Ⅵ）」と変わることです。

「座位で足関節背屈ができればステージⅣ、立位でできればステージⅤ」
という同じ動作でも評価肢位が違います。←これが下肢評価の最大の落とし穴！
つまり股・膝関節が屈曲位か伸展位かによって分離運動能力が変わる点に注意が必要です。

BRS下肢で歩行予後に影響する評価項目の一つが「足関節背屈」になります。

〇運動麻痺の回復について脳科学で動かない理由についてまとめています。
▶運動麻痺の回復を正しく理解する：Brunnstrom Stageと”動かない理由”を脳科学で読み解く！｜ヤマ脳勉強ブログ

重症者編：意識障害や完全麻痺ケースでのBRS下肢評価法

まず重症者の場合、BRS下肢評価法でステージを判定できれば、背臥位で膝を立てた状態で保持できるかを確認します。

評価1：立て膝テスト（膝立て試験）

完全麻痺でも膝立てをしたときに麻痺側の膝が「ゆっくり倒れる」のか「一気に倒れる」のかで、腹筋群や下肢のわずかな筋緊張の出現を察知することができます。

実施手順
①ベッド上背臥位になります。
②両膝を抱えて他動的に股・膝を屈曲させます。
③「膝を立てたまま滑らないように保持してください」と指示し、下肢を観察する。

以下に現象と、BRS下肢と腹筋群・股関節周囲筋の筋緊張の例を挙げています。

現象	BRS下肢 の目安	腹筋群 筋緊張	股関節周囲筋 筋緊張
（麻痺側）片膝立て位で一気に倒れる、保持できない。	ステージⅠ	×低緊張	×低緊張
（麻痺側）片膝立て位でゆっくり滑っていく。 麻痺側下肢の共同運動はみられない。	ステージⅡ	△	△わずかに
両膝立て位で麻痺側下肢が外旋位となるが滑らない。 麻痺側下肢の共同運動はみられない。	ステージⅢ 移行期	△～〇	×～△
両膝立て位で両下肢が外旋位となり、滑る。	ステージ　 Ⅲ～Ⅳ	×低緊張	△
健側の片膝立て位で麻痺側下肢を他動的に挙上 すると健側片膝立てが保持できず滑る	ステージ Ⅰ～Ⅲ	（麻痺側） ×低緊張	（麻痺側） ×低緊張

麻痺側膝立ての「制動反応があるかどうか」をみるのがポイントです。

評価2：バビンスキー反射

バビンスキー反射は、足底外縁をゆっくりと踵かかとの尾側から頭側へこすり、先端で母趾の方に曲げるように刺激する。
●母趾が背屈（伸展性足底反応）または、4趾が扇状に開けば（開扇徴候かいせんちょうこう）陽性。

補足情報
◆背臥位で両下肢の緊張を解かせる。（気を逸らしたり、2、3回下肢をゆさぶる）
◆母趾の基部までこすらない。
◆この反射の発現には刺激を重ねる必要があるため、1回で止めずに、何回もこすってみる。
◆最初から強くこすらない。（疼痛で足を引っ込めるほどの刺激を加えてはいけない。）
◆母趾背屈現象は錐体路徴候として重視される。
◆開扇徴候はブロードマン第6野（運動前野・補足運動野）の障害によるとの説あり。

上肢でいう「ホフマン反射・トレムナー反射」に相当する下肢の病的反射であり、最も信頼できる錐体路徴候です。

（前回の記事）BRS上肢と手指の重症者の評価方法やホフマン・トレムナー反射についてまとめています。
▶重症者編：意識障害や完全麻痺ケースでのBRS評価法：【実録】ブルンストロームステージ上肢の臨床実践法｜ヤマ脳勉強ブログ
▶【実録】ブルンストロームステージ手指の評価で迷わない！重症度別・臨床実践ガイド｜ヤマ脳勉強ブログ

※足クローヌス：仰臥位で軽く下肢を屈曲させ、検者の手で膝の内側を支え、もう一方の手を足底にあて急激に足を背屈方向に足を動かす。
→陽性：下腿三頭筋の間代性痙攣が起こり、足が上下に連続的に痙攣すること。

軽症者編：下肢の分離運動に左右差がないから歩行が自立できるは本当？

●検査上、下肢が左右差なく動くのを確認できる。
↓
●歩行は自立で問題ない。これは大間違いです。

「机上の評価ではある一部分しか評価できていない」ことを知っておく必要があります。
動的立位や歩行においては、下肢と体幹の協調を評価する必要があるからです。

評価1：立位足関節背屈と体幹・骨盤の安定性の評価

座位で足関節背屈ができる（ステージⅣ）患者でも、立位になると伸展共同運動が強まり足関節背屈が困難になるケースが多いことは、上記で紹介（上記の説明記事）しました。

体幹・骨盤の安定性チェックポイント

立位で麻痺側へ荷重を乗せたときに、下記の代償が出ていないかを確認しましょう。
◆骨盤が後退する
◆体幹が側屈する
◆重心が麻痺側に乗らず、非麻痺側に逃げる

足底で立位荷重をコントロールすることと姿勢の関係性について詳しく説明されています。
▶片脚立ちのふらつきが直った！ある1つの方法【実体験】｜ぷぴぽ＠脳科学が大好物な脳卒中認定理学療法士

補足1：歩行は体幹との協調が重要

歩行を観察する時は、パッセンジャーとロコモーターとの関係を分析することが重要となります。

■BRS下肢ステージⅢでも体幹機能がしっかりしている
→歩行自立が早いというケースが存在する。

■BRS下肢ステージⅤでも、体幹機能が不良
→歩行は不安定さが残るというケースもある。

皮質脊髄路と皮質網様体路の損傷の程度と歩行自立度の予後との関連を調べた研究が確認できます。
▶神将文ら：拡散テンソル画像を用いた急性期脳卒中片麻痺患者における皮質網様体路の損傷度と歩行予後との関連.理学療法学,2021.163-172.

補足2：検査と歩行実動作の解離

単関節の分離運動テスト（座位での足関節背屈など）は「集中すれば1回だけできる動作」を評価しています。
しかし、歩行は、「無意識に・繰り返し・全身で協調しながら」行う動作です。
この点に「検査と歩行実動作の解離」が生まれる理由があります。

■評価の例（二重課題下の歩行が効果的）
普段気をつけながらの歩行と二重課題下（話をしながらなど）の歩行を比較する。
→　二重課題下歩行になると歩行速度が低下していないか。
→　二重課題下歩行になると立ち止まっていないか。
→　二重課題下歩行になると患者自身が自覚していない遊脚相の引っかかりや立脚相の不安定性がないか。

運動を阻害する要因について脳科学を用いて詳しく解説されています。
▶なぜ動かないのか？運動を阻害する3つの要因：運動麻痺の回復を正しく理解する：Brunnstrom Stageと”動かない理由”を脳科学で読み解く！｜ヤマ脳勉強ブログ

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「足が重たい」の意味することとは？

脳卒中の患者さんは、一見左右差なく足が動き歩行ができていても、
「麻痺側の足が重たい」と訴えられる場面があります。
↓
「筋力が弱っているから、筋トレをしましょう！」
と説明していませんか？

安易に筋力低下と判断してしまうのはストップです。
もしかすると、他に原因があるかもしれません。
重要な視点について3つの理由より解説していきます。

運動麻痺による筋出力タイミングの遅れ

錐体路障害では、筋収縮の「開始」と「終了」の両方が遅延する傾向にあります。
これが「足が出にくい・止まりにくい」という感覚につながっています。

特に遊脚相で腸腰筋・前脛骨筋（足関節背屈）の活性化タイミングが遅れる
↓
「足を引っ張られる感覚」「つまずきそう」
という訴えになります。

感覚障害による予測と実運動の認識のズレ

脳卒中片麻痺になると感覚障害、特に深部感覚（運動感覚）の障害がみられることがあります。
この障害によって、脳が「どこに足があるか」をリアルタイムで把握できなくなります。

これにより「足を動かそうとしているのに、期待通りのタイミングで動かない」
↓
予測と実運動の不一致
↓
「重たい」という訴えになります。

畿央大学の研究チームが身体重量感と感覚運動不一致についてわかりやすく解説しています。
▶歩行中の予測誤差検出－視覚遅延フィードバックを用いた感覚運動不一致－～ニューロリハビリテーション研究センター
▶歩行中の“身体軽量感”錯覚 ー偶然発見された新たな錯覚現象～ニューロリハビリテーション研究センター

深部感覚障害がある患者は、視覚でカバーすることが多くそれが常態化してしまうと、暗所や視線を外したとき（階段を降りるときなど）に顕著にバランスを崩したりするため注意が必要です。

＼脳科学を深くよりわかりやすく理解できます／

→コンパレータモデルについても詳しく説明されています。

痙性による自動運動時の抵抗感

下肢伸展共同運動が強い場合、以下のような状態が考えられます。
■歩行中に自分の筋肉が「ブレーキをかける」状態が生まれる。
特に遊脚相で股・膝が屈曲しようとするときに下腿三頭筋・大腿四頭筋の痙性が抵抗として働くケース。
■下肢が分離して動かないため、骨盤挙上で脚全体を持ち上げながらの歩行
・受傷前と歩行イメージが異なり違和感が強くなるケース
・股関節ではなく、骨盤挙上で足をぶん回すことで振り出すケース

→いずれも「足が重たい・引っかかる」という訴えにつながりやすい。

足のむくみによる物理的な重さ

麻痺側下肢は、以下の2つの理由により足がむくみやすいのが特徴です。
■不動になりやすい
■麻痺側下肢は筋ポンプ作用が低下している（静脈還流が悪くむくみが生じやすい）

特に午後や長時間の座位後に訴えが強くなる場合は、浮腫の評価（脛骨前面や足背の押し込みテスト）を行い評価していく必要があります。

まとめ：BRS下肢の評価は「関係性」が重要

BRS下肢の評価は、「ステージを数字で埋める作業」ではありません。

●重症者では、バビンスキー反射・腱反射・膝立て試験から「これからどう回復していくか」の芽を探すこと
●軽症者では、「座位でできる＝立位・歩行でできる」という落とし穴を避け、体幹との協調を必ず確認すること
●「足が重たい」という訴えは、運動・感覚・痙性・浮腫の4つの視点で丁寧に鑑別すること

×「BRS下肢ステージⅣ」と入力して終わりではなく、
〇「なぜステージⅣなのか、何があればⅤに上がるのか」を言語化できるセラピストになることが、次の治療への最短ルートです。
早速、今日から学んだ評価を一つでも実践し、「関係性」を意識してみて下さい。

次は、より臨床的な病的反射と腱反射の意義と病態解釈の方法について解説していきます。

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以上、ヤマでした～。

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