こんにちは、ヤマです。
脳卒中認定理学療法士として回復期・急性期病院で働いた経験をもち、脳科学を活かしたリハビリをしています！
このブログの内容が、臨床現場で働く方の役に立ち、一人でも難解な脳科学の知識と仲間が増えることを願い、ブログを書いています。
脳卒中などによる運動麻痺のリハビリでは、「まだこの患者さんはどの段階なのか？」「どこまで回復するのか？」「なぜ自分の力で動かせないのか？」という疑問が生まれますよね？
そこで重要になるのが、”Brunnstrom Stage（ブルンストロームステージ）：BRS”という考え方と、運動を阻害する脳内要因の理解です。
えっ！今どきブルンストロームステージって古いし、使えないんじゃないの？
確かに、ブルンストロームステージだけで運動麻痺を考えて理解するのは時代遅れかもしらん。でもブルンストロームステージは何を意味してて、臨床とのつながりを説明できるかな？
うっ。それはあんまり自信ないかも…
今回は、ブルンストロームステージから何を考えないといけないのか？脳科学と運動について理解するための気づきにつながるで！
このブログでは、運動麻痺の回復を段階的に整理しながら、”なぜ動かないのか”を脳科学の視点でわかりやすく解説します。
Brunnstrom Stageと”動かない理由”を脳科学で理解するポイントは3つです
- BRSの「ステージが上がる＝回復した」と単純に判断しないことが重要
- BRSステージⅡ→Ⅲの壁とステージⅢ→Ⅳの壁の意味を理解する
- BRSは万能ではなく、FMAの評価と組み合わせて”動かない理由”を評価していく
運動麻痺の回復には”ステージ”がある
ブルンストロームステージ（Brunnstrom Stage）とは？
脳卒中後の運動麻痺は、ただ「重い・軽い」で評価されるものではありません。
ブルンストロームステージ（Brunnstrom Stage：BRS）は、麻痺の回復を反射から随意運動の再獲得までの過程として6段階に整理したものです。
図1 Brunnstrom Stageの基本概念
ここを理解することで、脳画像の皮質脊髄路の損傷具合とリハビリの進捗をみて、「今どこを目指すのか」「次に何を引き出すのか」が明確になります。
▶運動麻痺の「なぜ？」を脳科学で解き明かす：【臨床に役立つ脳科学】運動麻痺の「なぜ？」を解明する勉強法と実践ガイド
各ステージの特徴と臨床での見方
BRSはステージⅠからⅥまであり、Ⅰでは全く動かない状態、Ⅵでは正常運動に近い状態を指します。
ただし重要なのは、「ステージが上がる＝回復した」と単純に判断しないことです。
なんで、ステージが上がると運動麻痺が回復したってことじゃないの？
ステージⅢとⅣとでは、確かに運動麻痺が回復したって意味があるんやけど、特に注意せなあかんのは、ステージⅠ～Ⅲの場合。ここは病態をしっかりみて解釈しないといけないんや。解説していくで。
ステージごとに運動パターン・筋緊張・随意性の質が異なり、それぞれの段階でリハビリの焦点が変わります。
表1 ブルンストロームステージと脳内状況
| 各ステージ | 病態解釈の注意度 | 脳内状況の解説と注意点 |
| ステージⅠ （伸張反射の亢進・低下） | ★注意！ | 中枢部からの抑制が破綻→末梢の優位性 |
| ステージⅡ （連合反応） | ★★要注意！ | 感覚運動野の過興奮状態 |
| ステージⅢ （共同運動パターン） | ★★★最重要注意！！ | 脳内にある粗大な運動パターンが選択され使用されている |
| ステージⅣ （軽度の随意性・分離運動） | 〇 | 粗大な運動パターンから一部随意性・分離運動が可能 |
| ステージⅤ （随意性・分離運動促進） | ◎ | 筋出力の発射頻度の調整に異常あり |
| ステージⅥ （高度な随意性・分離運動） | ◎ | 概ね左右差がないが、スピードを求めた動作の場合、筋出力の発射頻度の調整が必要 |
こうしてみるとステージⅠ～Ⅲは、脳の中では異常な反応が起こっていそうだね。
そうやねん。ステージが上がったからといって喜んでたらあかんねん。脳の中では、反射でしか下肢を支持できなかったり、粗大な運動パターンしか選択されんようになるから、ぶん回し歩行のような異常パターンの歩行を学習してしまう。という視点が大切やな。
（例：BRSⅢ→Ⅳは皮質レベルの活動再構築が進むサイン）
臨床ではこの段階を踏まえて、訓練の“狙い”を具体化していくことが大切です。
- ブルンストロームステージ（Brunnstrom Stage：BRS）は、麻痺の回復を反射から随意運動の再獲得までの過程として6段階に整理したもの。
- BRSの「ステージが上がる＝回復した」と単純に判断しないことが重要。（特にステージⅠ～Ⅲの場合）。
- ステージⅠ～Ⅲは、脳の中でどのようなことが生じているかを理解することが重要。反射や粗大な運動パターンが選択されている。
なぜ動かないのか？運動を阻害する3つの要因
運動麻痺は、なぜ動かないのか？
そこを知らないと運動麻痺への対応やアプローチは困ってしまいます。
そこで運動を阻害する3つの要因を知り、理解しましょう。
脳損傷による「運動指令」の断絶
運動麻痺があるということは、単に筋肉が弱っているわけではなく、脳の運動指令がうまく伝わっていない状態を意味します。
脳のどの部位が損傷しているかによって、運動を起こすための「経路」や「出力の質」が変化します。
運動を起こすための「経路」（錐体路）と関わる脳領域の詳細は、以下を参照してください。
▶脳卒中後に運動麻痺が起こる仕組み：【臨床に役立つ脳科学】運動麻痺の「なぜ？」を解明する勉強法と実践ガイド
まずはこの神経経路と関わる領域の理解が、運動麻痺の本質に近づく第一歩です。
異常な共同運動と随意運動の混在
BRSでもステージⅢとⅣで大きな違いがあることがわかるように、運動麻痺が少しずつ改善してきても、肩や肘、手指が同時に動いてしまう”共同運動（シナジー）”が現れます。
これは脳がまだ「最適な運動を選択できていない」「部分的な出力しかできない」状態であり、随意運動への再構築が進む途中段階です。
そうか！共同運動が出ているからあとは、運動を続けて随意性が出るのを待てばいいってものではないってことだね？
その通りや！
・ステージⅡ→Ⅲの壁：痙性の過度な亢進から抜け出せていない
・ステージⅢ→Ⅳの壁：共同運動パターンから抜け出せていない
この視点をもっておく必要があるで！
そっか！ってことは下肢ステージⅢで足が前に出せるからって、歩行練習をし続けると共同運動パターンの学習を進めてしまうかもしれないね。
その通りやな。療法士がそのことを頭に置いた状態で、”歩行練習”を選択しているのか？が大事になってくるな。
リハビリでは、この共同運動を無理に抑えるのではなく、随意性をどう引き出すかを考えることが鍵となります。
う～ん、とはいっても共同運動を無理に抑えずに、随意性をどう引き出せばいいんだろう？
まずは、目の前の患者さんの病態を評価することが先決やな。その上で、「体性感覚」や「注意や運動イメージ」の問題に切り込む必要があるで。
これは、前回のブログでも紹介してるで。
▶脳科学を活かす！運動麻痺への効果的なアプローチ：【臨床で役立つ脳科学】運動麻痺の「なぜ？」を解明する勉強法と実践ガイド
感覚障害・注意の偏りも「動きを妨げる」
脳科学的にみると、動作を生み出すには運動だけでなく、感覚情報の統合や注意の制御も重要です。
感覚情報がうまく処理されないと、身体の位置感覚がずれ、適切な運動を選択できずに運動イメージも変わってしまいます。すると結果的に動きが出にくくなります。
また、注意障害も運動を準備する段階の感覚統合や動作意図の形成そのものを妨げる要因となります。
▶自覚を促し、運動への意欲を高める方法：【臨床に役立つ脳科学】運動麻痺の「なぜ？」を解明する勉強法と実践ガイド
▶※有料記事【完全図解でまるわかり】感覚が運動をつくる：運動前の脳内準備-感覚統合と運動前野の役割-
- 運動を制御する”錐体路”の損傷によって、運動麻痺が生じる。この経路を理解することが運動麻痺の本質に近づく第一歩。
- 共同運動パターンは、「最適な運動を選択できていない」「部分的な出力しかできない」状態であり、随意運動への再構築が進む途中段階。
- ステージⅡ→Ⅲの壁：痙性の過度な亢進から抜け出せていない状態。ステージⅢ→Ⅳの壁：共同運動パターンから抜け出せていない状態。
- 随意性を引き出す戦略として、病態を評価することが先決。その上で、「体性感覚」や「注意や運動イメージ」の問題に切り込む必要がある。
- 脳科学的にみると、動作を生み出すには運動だけでなく、感覚情報の統合や注意の制御も重要。
臨床でブルンストロームステージをどう活かすか
臨床でブルンストロームステージを活かすためには、ブルンストロームステージをただの回復段階という位置づけだけにしないことです。
でもブルンストロームステージって、”回復過程を予測”するためのスケールだよね？どういうこと？
運動麻痺をブルンストロームステージだけで、評価しないことが世界的な共通認識となってきてるんや。
せやけど、ブルンストロームは簡易に運動麻痺を評価できるメリットもあるから、臨床での活かし方を紹介していくで！
ブルンストロームステージを”評価”ではなく”戦略”として使う
「今運動麻痺がどの段階か」だけではなく、「脳内はどのような状態なのか。どの神経回路が働いていて、何を促せばいいのか」を考えることが大切です。
ブルンストロームステージの脳内の状況ってなんだったっけ？
表1で紹介したやつやな。もう一回みてみよか。
表1 ブルンストロームステージと脳内状況
| 各ステージ | 病態解釈の注意度 | 脳内状況の解説と注意点 |
| ステージⅠ （伸張反射の亢進・低下） | ★注意！ | 中枢部からの抑制が破綻→末梢の優位性 |
| ステージⅡ （連合反応） | ★★要注意！ | 感覚運動野の過興奮状態 |
| ステージⅢ （共同運動パターン） | ★★★最重要注意！！ | 脳内にある粗大な運動パターンが選択され使用されている |
| ステージⅣ （軽度の随意性・分離運動） | 〇 | 粗大な運動パターンから一部随意性・分離運動が可能 |
| ステージⅤ （随意性・分離運動促進） | ◎ | 筋出力の発射頻度の調整に異常あり |
| ステージⅥ （高度な随意性・分離運動） | ◎ | 概ね左右差がないが、スピードを求めた動作の場合、筋出力の発射頻度の調整が必要 |
そっか～。ステージⅠ～Ⅱでは、中枢からの抑制を働かせるために、体性感覚に注意を向けたり、健側の活動を優位にさせない方がいいってこと？
その通りやで！筋緊張が亢進しているとは、どういうことかというのをしっかり理解しておくことがアプローチの明暗を分けるな。
ブルンストロームステージは、万能ではありません。
BRSは運動麻痺の回復「段階」をわかりやすく把握し、多職種間で共有するための共通言語としても役立ちます。しかし、臨床ではBRSのステージ判定だけで患者さんの全てを理解することはできません。
BRSの評価って運動麻痺の一部分をみている感じなんだね。
BRSは回復の「段階」を捉えるのには優れているけど、運動の「質」や「詳細な機能」の評価には限界があるんや。
そうか。BRSと他の評価指標との組み合わせが大事になるってことか。でも、どの評価指標と組み合わせたらいいんだろう？
世界的な標準となっているのが、Fugl-Meyer Assessment（ヒューゲルメイヤーアセスメント：FMA）やから、BRSと組み合わせて評価するのがいいな。
Fugl-Meyer Assessment（ヒューゲルメイヤーアセスメント：FMA）の評価と組み合わせることで、多角的に患者の運動麻痺の状態を理解することができます。
BRSの「限界」とFMAの「強み」
BRSの「限界」とFMAの「強み」を表にするとわかりやすいです。
| 評価指標 | 捉える情報（強み） | 臨床的な限界 |
| BRS（ブルンストロームステージ） | 回復の段階（ステージ）：弛緩→共同運動→分離運動という過程を大まかに、かつ簡潔に把握できる | 運動の質と詳細な能力：ステージ内での微細な変化や、特定の関節の分離能力、運動麻痺の重症度を数値化して評価するのには不向き |
| FMA（ヒューゲルメイヤーアセスメント） | 運動機能の詳細な評価：各関節の可動域や反射、特定の分離運動を”数値化（0～2点）”して評価するため、ステージ内の微細な改善も把握できる | 評価に時間と専門的知識が必要：BRSに比べると評価項目が多く、評価に時間がかかる |
「BRSのステージが上がらない壁」を乗り越えるFMAの活用法
臨床では、BRSがStage ⅢやStage Ⅳで「停滞する壁」に直面することが多くあります。
BRSのステージ判定が数カ月変わらなくても、FMAを併用することで、次のような微細な改善を見逃さず、リハビリのモチベーション維持や治療計画の修正に活かせます。
| BRSによる評価 | FMAによる評価の深掘り | リハビリの方向性 |
| 1カ月リハビリを実施したが、BRSステージⅣのまま（前腕の回内外が少し可能） | 1カ月リハビリを実施した結果、FMAの点数が微増（肩屈曲の分離運動が「全くできない（0点）」から「わずかに可能（1点）」に変化） | 「ステージは変わらないが、質は向上している」ことを患者さんと共有。現在行っているリハビリの方向性を再確認し、分離運動の速度・持続力・協調性を高める介入へ移行 |
BRSを「羅針盤」、FMAを「詳細地図」として使う
理想的な活用法は、BRSを「患者さんの大まかな現在地と回復の方向性を示す羅針盤」として使い、FMAを「今、どの関節の、どの運動能力が、あとどれくらい足りていないかを示す詳細地図」として使うことです。
- BRS：患者の状態を定期的に、短時間でチェックし、大まかな治療フェーズ（共同運動期なのか、分離運動期なのか）を判断する
- FMA：集中的な介入前後に実施し、ステージ内の微細な改善を客観的な数値で示し、介入効果を検証する
一つの評価指標に固執せず、複数の視点を持つことが患者さんの回復を導くための鍵となります。
▶わかりやすさ：★★★★
臨床への貢献：★★★★★
概要：B5判 280ページ ￥4,950
脳卒中のリハビリで必要な各種の評価指標のうち、臨床で使用頻度の高いものが厳選されています。検査結果の解釈から活用法まで網羅している一冊です。
患者の”成功体験”を積み上げて可塑性を促す
患者さんは運動麻痺でショックを受けながらも、わずかな希望を胸に日々リハビリに励まれています。私たち療法士は、そんな患者さんのモチベーションも含め背中を後押しできる存在でなければなりません。
患者さんは、できないことを指摘され続けるより、できたことをしっかり評価される方がモチベーションが上がると思うんだけど、どう思う？
その通りやと思うで！実際に”褒める”ことがモチベーションが上がったり、脳の報酬系が作動することがわかっているから解説するで。
リハビリでは、患者さんの活動の達成度や質を言語化・数値化し、成功体験（価値＝報酬）を与える相互作用が、行動変容を促すための報酬系へのアプローチとなります。
脳の報酬系と学習メカニズム（強化学習）は密接に関連している。運動学習の基本的な過程は、意図や予測と実際の感覚情報とを比較し、予測誤差を最小化していくプロセスです。このプロセスにおいて、報酬期待は患者さんの動機づけにかかわります。
これは、前にも紹介されていたね。
そうやな。【臨床に役立つ脳科学】運動麻痺の「なぜ？」を解明する勉強法と実践ガイド：報酬系（ドーパミンなど）で説明してるで。
▶強化学習を促進させるための一例
- 自覚を促す：イントロダクション・事前説明で、患者さんの現在の動きの状況を把握してもらう（言語化までできればGood）。
- 動きの感覚予測をしてもらう：今から行う練習で、”どのような動きの感覚が起きそうか”を予測してもらう。
- 予測と現在の動きと比較：練習後に動きの変化を感覚情報と共に予測したものと比較してもらう。
- 患者の内的フィードバック：患者さんは、上記の具体的な練習方法を行うことで動きが具体的に変わることを学習し、次からこの通りにやってみようとなる。
また、笑顔で褒めることが「正の報酬」線条体（内側線条体、側坐核など）の活動性を増加させることが報告されています。
参考文献：道免和久、竹林崇：行動変容を導く！上肢機能回復アプローチ 脳卒中上肢麻痺に対する基本戦略
〇3つの運動学習則をまとめたわかりやすい論文はこちらで確認できます。
▶わかりやすさ：★★★★
臨床への貢献：★★★★★
概要：B5判 304ページ ￥4,400
- 運動麻痺をBRSだけで評価しないことが、世界的な共通認識となっている。
- ステージⅠ～Ⅱでは、中枢からの抑制を働かせるために、体性感覚に注意を向けたり、健側の活動を優位にさせない戦略も考える必要がある。
- 運動の「質」や「詳細な機能」の評価には、Fugl-Meyer Assessment（ヒューゲルメイヤーアセスメント：FMA）と組み合わせる。
- BRSを「患者さんの大まかな現在地と回復の方向性を示す羅針盤」として使い、FMAは、「今、どの関節の、どの運動能力が、あとどれくらい足りていないかを示す詳細地図」として使うこと。
- 脳の報酬系と学習メカニズム（強化学習）は密接に関連している。運動学習の基本的な過程は、意図や予測と実際の感覚情報とを比較し、予測誤差を最小化していくプロセスとなる。
まとめ：ステージを理解して、適切なリハビリを選ぶ
運動麻痺は「筋力」だけの問題ではなく、脳がどの段階でどのように運動を再構築しているかを見極めることが大切です。
ブルンストロームステージはあくまで運動麻痺の回復過程の側面のみを表しており、そこに脳科学的な理解を重ねることで、より明確な介入が可能となります。
一言でまとめると、
”BRSは「患者さんの大まかな現在地と回復の方向性を示す羅針盤」。運動の質にも目を向けよう”
最後までお読みいただきありがとうございました。目の前の運動麻痺を呈した患者さんへのまなざしが変わったと思います。
あとは、実践と行動あるのみです。せっかく培った知識も使わなければ、患者さんには何も還元されません。
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▶【臨床に役立つ脳科学】運動麻痺の「なぜ？」を解明する勉強法と実践ガイド
毎日少しずつでも行動に移していきましょう。小さなことからコツコツと一歩ずつ進んでいきましょう。
以上、ヤマでした～。
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